Kwasica ketonowa – groźne powikłanie cukrzycy

Co to jest kwasica ketonowa?

Kwasica ketonowa to jedno z tych powikłań, które w świecie diabetologii budzi największy niepokój – i słusznie. To najczęstszy stan zagrożenia życia związany z hiperglikemią, rozwijający się gwałtownie, często w przeciągu zaledwie kilku godzin. Chociaż cukrzycowa kwasica ketonowa kojarzona jest głównie jako możliwa pierwsza manifestacja cukrzycy typu 1, w rzeczywistości może dotyczyć wszystkich typów choroby.

Przyczyny kwasicy ketonowej

Kwasica ketonowa nie bierze się znikąd – jej źródłem jest nagły, znaczny niedobór insuliny. Może mieć on charakter bezwzględny, jak w świeżo rozpoznanej cukrzycy typu 1 bądź u osób ze zdiagnozowaną już cukrzycą, które przechodzą infekcje albo celowo lub nieświadomie pomijają dawki insuliny. Bywa też względny, kiedy organizm w sytuacjach stresowych (choroba, uraz, wymioty, biegunka) nagle potrzebuje dużo więcej insuliny, niż ma do dyspozycji. Bez insuliny glukoza, choć obecna we krwi, pozostaje dla komórek niedostępna. W efekcie wydzielane są katecholaminy, glukagon, kortyzol, hormon wzrostu, które nasilają produkcję glukozy i rozpad białek oraz tłuszczów. Powstają kwasy tłuszczowe, z których w wątrobie szybko powstają ciała ketonowe, główni winowajcy kwasicy metabolicznej. W międzyczasie rośnie stężenie glukozy we krwi, a gdy przekroczy próg nerkowy, może dojść do diurezy osmotycznej, czyli gwałtownej utraty wody i elektrolitów, co z kolei grozi odwodnieniem.

Zobacz także: Jak prawidłowo podawać insulinę?

Kwasica ketonowa – objawy

Kwasica cukrzycowa wiąże się z szeregiem symptomów, których zdecydowanie nie można zlekceważyć. Na początku mogą pojawić się senność i ogólne osłabienie, które łatwo przypisać zwykłemu przemęczeniu. Jednak dość szybko dołączają się do nich: narastające pragnienie, suchość w ustach, wielomocz, nudności i wymioty. Charakterystyczne są też bóle brzucha, często z hipotonią (obniżonym ciśnieniem), a przy bardziej zaawansowanym stanie – tachykardia i zaburzenia świadomości.

Poza tym kwasica ketonowa może manifestować się również specyficznym sposobem oddychania: najpierw oddech staje się głęboki i wolny, a potem szybki i płytki. Charakterystyczny zapach acetonu w wydychanym powietrzu, powolne rozprostowywanie się fałdu skórnego, zapadnięte gałki oczne i zwiększone napięcie powłok brzucha to kolejne czerwone flagi, których nie można bagatelizować – wszystko dlatego, że niedostatecznie szybkie rozpoznanie kwasicy ketonowej stwarza realne niebezpieczeństwo dla zdrowia i życia.

Diagnoza kwasicy ketonowej. Jakie badania należy wykonać?

Zgodnie z obowiązującymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, dla rozpoznania kwasicy cukrzycowej kluczowe są trzy parametry:

1. wysoka glikemia (zwykle powyżej 200 mg/dl),
2. obniżone pH krwi (poniżej 7,3),
3. niskie stężenie wodorowęglanów w surowicy (mniej niż 18 mmol/l).

Do tego dochodzi obecność ciał ketonowych w moczu lub we krwi oraz luka anionowa powyżej 12. To właśnie analiza gazometrii i oznaczenie poziomu ketonów pozwalają nie tylko potwierdzić kwasicę, ale też ocenić jej nasilenie i szybko wdrożyć odpowiednie leczenie. Trzeba jednak pamiętać o pewnym wyjątku – u pacjentów leczonych inhibitorami SGLT2 może dojść do tzw. euglikemicznej kwasicy ketonowej, gdzie mimo ciężkiego zakwaszenia glikemia pozostaje w normie lub tylko nieznacznie wzrasta.

W diagnostyce różnicowej uwzględnia się też inne stany: ketozę głodową (bez hiperglikemii), alkoholową kwasicę ketonową (z łagodniejszą hiperglikemią) czy kwasicę mleczanową, gdzie dominują objawy wstrząsu i wysoki poziom mleczanów. Nie można też zapominać o zatruciach toksynami (np. glikolem etylenowym czy metanolem), które również wywołują kwasicę z dużą luką anionową.

Na czym polega leczenie kwasicy ketonowej?

W terapii kwasicy ketonowej liczy się szybkość, precyzja i konsekwencja. Leczenie rozpoczyna się od intensywnego nawadniania – najczęściej 0,9% NaCl podawanego drogą dożylną. Równolegle wdraża się terapię insuliną krótkodziałającą lub szybko działającymi analogami, przy czym stężenie glukozy obniża się bardzo ostrożnie, po to, by zmniejszyć ryzyko obrzęku mózgu. 

Monitorowanie glikemii co godzinę i kontrola elektrolitów to fundament terapii. Szczególną uwagę zwraca się na potas – jego niedobór ujawnia się podczas leczenia insuliną i nasila wraz z wyrównywaniem pH. Dlatego suplementację KCl trzeba rozpocząć odpowiednio wcześnie, aby uniknąć groźnych powikłań sercowych. W ciężkiej kwasicy rozważa się także podanie NaHCO3, Pacjenci w poważnym stanie muszą być leczeni w warunkach szpitalnych z udziałem zespołu lekarzy.

Kwasica ketonowa a dieta

W trakcie leczenia kwasicy ketonowej dieta ma niebagatelne znaczenie – choć nie w sensie odchudzania czy modnych trendów żywieniowych, lecz jako element stabilizacji poziomu glukozy i zapobiegania nawrotom choroby. W żadnym wypadku nie należy stosować głodówek ani restrykcyjnych diet niskowęglowodanowych. Głodzenie organizmu prowadzi do wyczerpania zapasów glukozy i wymusza przestawienie metabolizmu na spalanie tłuszczów, co tylko napędza produkcję ciał ketonowych i pogłębia kwasicę. Dlatego kluczowe jest dostarczanie wszystkich podstawowych makroskładników (węglowodanów, białek i tłuszczów) w odpowiednich proporcjach.

Codzienny jadłospis powinien być zbilansowany, bogaty w produkty o niskim indeksie glikemicznym: pełnoziarniste pieczywo, kasze, warzywa, chude białka i zdrowe tłuszcze. Należy unikać nagłych skoków poziomu cukru we krwi, dlatego warto ograniczyć spożycie słodyczy czy słodkich napojów. Dieta powinna wspierać pracę organizmu, a nie zmuszać go do awaryjnego trybu spalania tłuszczów. Odpowiednie odżywianie w połączeniu z prawidłowo dobraną insulinoterapią i regularnymi wizytami u lekarza,to podstawa zapobieganiu nawrotom kwasicy ketonowej. Specjalistą zajmującym się leczeniem cukrzycy, jest diabetolog i to on zwykle ma pod opieką pacjentów, którzy przebyli epizod kwasicy ketonowej. Wraz z dietetykiem wyjaśni choremu podstawy diety cukrzycowej i ogólne zasady, których należy bezwzględnie przestrzegać.

Kwasica ketonowa – skutki i możliwe powikłania

Kwasica ketonowa to stan, który wymaga natychmiastowej reakcji. Jeśli nie zostanie szybko rozpoznana i leczona, może doprowadzić do serii poważnych powikłań. Jednym z najgroźniejszych jest wstrząs hipowolemiczny wynikający z poważnego odwodnienia organizmu. Utrata płynów i zaburzenia elektrolitowe mogą też doprowadzić do ostrej niewydolności nerek.

Jeszcze większym zagrożeniem, szczególnie u dzieci, jest obrzęk mózgu – rzadki, ale śmiertelnie niebezpieczny (śmiertelność sięga aż 70%). Ryzyko wzrasta przy zbyt szybkim podawaniu insuliny i płynów, które gwałtownie obniżają osmolalność osocza, powodując osmotyczne przesunięcie wody do wnętrza komórek mózgu. To może powodować m.in. bóle głowy, zaburzenia świadomości, drgawki, a nawet śpiączkę i utratę kontroli nad funkcjami fizjologicznymi. W takich sytuacjach konieczne jest natychmiastowe spowolnienie leczenia, zastosowanie płynów hipotonicznych oraz podanie mannitolu lub deksametazonu.

Kwasica ketonowa w ciąży

Kwasica ketonowa w ciąży to stan alarmowy najwyższego stopnia. Choć jej objawy – nudności, wymioty, pragnienie, wielomocz, ból brzucha, przyspieszony oddech i zaburzenia świadomości – są podobne jak u kobiet nieciężarnych, to w ciąży sytuacja komplikuje się znacznie szybciej i przy niższych poziomach glukozy we krwi. Najczęściej pojawia się w II lub III trymestrze, a jej skutki mogą być dramatyczne – zarówno dla matki, jak i dla dziecka. Osmotyczna diureza i zaburzenia metaboliczne prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi przez łożysko, powodując niedotlenienie i kwasicę płodu. Na szczęście odpowiednie leczenie matki pozwala często uniknąć przedwczesnego porodu i uratować zarówno kobietę, jak i dziecko.

Jak zapobiegać kwasicy ketonowej? Profilaktyka

Zapobieganie kwasicy ketonowej przy rozpoznanej cukrzycy to nie tylko kwestia ostrożności – to codzienna, świadoma troska o zdrowie. Fundamentem jest regularne badanie poziomu glukozy we krwi i ketonów, ścisłe przestrzeganie planu leczenia oraz sumienna kontrola nad dawkowaniem insuliny czy leków doustnych. Niezwykle ważne jest dbanie o odpowiednie nawodnienie, zbilansowaną dietę i unikanie skrajnych diet eliminacyjnych, które mogą niebezpiecznie zaburzyć równowagę metaboliczną organizmu. Pacjenci powinni być kompleksowo edukowani – nie tylko o samej chorobie i jej powikłaniach, ale też o sygnałach alarmowych, które wymagają natychmiastowej reakcji. W profilaktyce ogromną rolę odgrywa zespół terapeutyczny: diabetolodzy, dietetycy, pielęgniarki, farmaceuci i pracownicy socjalni, którzy wspólnie pomagają nie tylko w leczeniu, ale i w wypracowaniu odpowiednich nawyków, pomagających kontrolować chorobę