Zgłoszenie reklamacji (Ubezpieczenia)

Dane osoby składającej reklamację:

Nazwisko *

Imię *

Data urodzenia

Telefon

Podanie numeru telefonu nie jest obligatoryjne, ale może przyspieszyć bezpośredni kontakt i proces rozpatrywania reklamacji.

Adres e-mail

Podanie adresu mailowego jest obligatoryjne tylko kiedy oczekujesz wyjaśnień drogą mailową.

Ulica

Podanie adresu pocztowego jest obligatoryjne tylko kiedy oczekujesz wyjaśnień drogą pocztową.

Nr domu

Miejscowość

Kod pocztowy

Dane osoby, której reklamacja dotyczy (jeśli inna, niż zgłaszająca):

Imię i nazwisko

Data urodzenia

Telefon

Podanie numeru telefonu nie jest obligatoryjne, ale może przyspieszyć bezpośredni kontakt i proces rozpatrywania reklamacji.

Adres e-mail

Podanie adresu mailowego jest obligatoryjne tylko kiedy oczekujesz wyjaśnień drogą mailową.

Ulica i numer domu

Podanie adresu pocztowego jest obligatoryjne tylko kiedy wyjaśnień drogą pocztową.

Miejscowość

Kod pocztowy

Opis sytuacji

Szczegółowy opis sytuacji: *

W związku z powyższym oczekuję wyjaśnień: *

Administratorem Twoich danych osobowych jest LMG Försäkrings AB S.A., działająca przez Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie (02-678) przy ul. Szturmowej 2. Przetwarzamy Twoje dane wskazane w formularzu w celu prawidłowego rozpatrzenia złożonej reklamacji. Zgodnie z Twoją decyzją, możesz podać albo Twój adres korespondencyjny albo adres e-mail, w zależności od Twojej decyzji, w jaki sposób chcesz otrzymać od nas odpowiedź na reklamację.

Z pełną treścią obowiązku informacyjnego oraz przysługującymi Ci prawami możesz zapoznać się poprzez naszą stronę internetową w zakładce polityki prywatności klikając tutaj. We wszelkich sprawach związanych z przetwarzaniem Twoich danych osobowych możesz skontaktować się z naszym Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: daneosobowe@luxmed.pl.