Zaburzenia hormonalne wieku dojrzewania – przedwczesne lub opóźnione dojrzewanie u chłopców i dziewczynek

Fizjologia osi podwzgórze–przysadka–gonady (HPG)

Oś HPG jest to ważny mechanizm kontrolny, zaangażowany głównie w rozwój i regulację funkcjonowania układu rozrodczego. Dlatego właśnie zaburzenia jej funkcjonowania przekłada się na zaburzenia dojrzewania.

Jak wygląda prawidłowe działanie osi HPG?

Podwzgórze wytwarza hormon zwany hormonem uwalniającym gonadotropiny (gonadoliberyna, GnRH) w sposób pulsacyjny. Wiąże się on ze  specyficznymi receptorami GnRH znajdującymi się na powierzchni komórek gonadotropowych przysadki mózgowej, co aktywuje te komórki i stymuluje je do syntezy i wydzielania hormonu luteinizującego (LH) i hormonu folikulotropowego (FSH). Te zaś, uwolnione do krążenia ogólnego, łączą się z receptorami w gonadach i stymulują produkcję hormonów płciowych - estrogenów u kobiet i testosteronu u mężczyzn, oraz regulują rozwój i funkcjonowanie komórek rozrodczych.

Zaburzenia wydzielania hormonów na którymkolwiek etapie funkcjonowania osi HPG prowadzą do nieprawidłowego przebiegu procesu dojrzewania płciowego.

Definicje i kryteria rozpoznania: przedwczesne i opóźnione dojrzewanie u chłopców i dziewczynek

Dojrzewanie płciowe, inaczej pokwitanie, to jeden z etapów życia, który trwa zazwyczaj około 3–5 lat. Wówczas obserwuje się rozwój drugorzędowych i trzeciorzędowych cech płciowych. Proces dojrzewania zależy od wielu czynników, między innymi indywidualnych predyspozycji genetycznych, płci czy stanu odżywienia i zachodzi on przeciętnie między 8 a 13 rokiem życia u dziewczynek, między 9 a 14 rokiem życia u chłopców. Do oceny stopnia dojrzałości płciowej stosuje się między innymi skale Tanera, która zakłada 5 etapów rozwoju i występuje w oddzielnych wersjach dla obu płci. Aby stwierdzić, na którym etapie dojrzewania znajduje się młody człowiek, należy dokonać oceny owłosienia łonowego i rozwoju piersi u dziewcząt oraz rozwoju narządów płciowych i owłosienia łonowego u chłopców. Do pomiaru orientacyjnego objętości gonad służy orchidometr Pradera.

Ważną rolę w ocenie dojrzałości płciowej odgrywa również tzw. wiek kostny. Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego najczęściej lewego nadgarstka i ręki określa się obecność tzw. jąder kostnienia. Pojawiają się one w ściśle określonym porządku, dzięki temu są dobrym narzędziem do oceny zaawansowania dojrzewania szkieletu.

Wystąpienie cech dojrzewania płciowego przed 8 rokiem życia u dziewcząt i przed 9 rokiem życia u chłopców określane jest jako przedwczesne dojrzewanie. Opóźnione dojrzewanie zaś stwierdza się w przypadkach braku jakichkolwiek cech dojrzewania płciowego po ukończeniu 13 lat u dziewcząt oraz braku powiększenia jąder oraz innych cech dojrzewania płciowego po ukończeniu 14 lat u chłopców a także braku pierwszej miesiączki (pierwotnego braku miesiączki) u dziewczynki, która ukończyła 16 lat.

Przedwczesne dojrzewanie – podtypy i etiologia

Przyczyn przedwczesnego dojrzewania istnieje bardzo wiele i najczęściej dzieli się  je na te zależne i niezależne od GnRH.

Przedwczesne dojrzewanie prawdziwe (gonadotropinowe) jest związane  z wczesną aktywacją osi HPG i pulsacyjnym uwalnianiem GnRH, która stymuluje przysadkę do wydzielania LH i FSH, a te pobudzają funkcję hormonalną i rozrodczą gonad i powodują pojawienie się pełnych, prawidłowych cech dojrzewania płciowego. Rozwój piersi i owłosienia łonowego jak i przyspieszenie wzrostu występują w sposób podobny, jak podczas prawidłowego dojrzewania, z tą różnicą, że na wcześniejszym etapie życia. Nieprawidłowość ta częściej dotyczy dziewcząt, jednak u obu płci wymaga pilnej diagnostyki endokrynologicznej. Jej przyczyną mogą być bowiem zmiany nowotworowe w obrębie przysadki lub podwzgórza.

O przedwczesnym dojrzewaniu rzekomym (niegonadotropinowym) mówimy w sytuacji,  kiedy organizm zaczyna produkować hormony płciowe bez pobudzenia opisanej powyżej osi. W efekcie  dochodzi do rozwoju cech płciowych takich jak owłosienie łonowe i pachowe, często połączonego przyspieszeniem wzrostu wraz z dojrzewaniem kostnym, jednak bez pełnego rozwoju innych cech płciowych charakterystycznych dla prawdziwego dojrzewania. Takie zmiany mogą pojawiać się w związku z chorobami nadnerczy (np. wrodzony przerost nadnerczy) albo nawet z procesami nowotworowymi w obrębie nadnerczy lub gonad. Istnieje wiele przyczyn przedwczesnego dojrzewania rzekomego, wśród których wymienia się nadmiar hormonów steroidowych, guzy gonad, guzy nadnerczy, wrodzony przerost nadnerczy i zespół McCune’a-Albrighta.

Łagodne warianty przedwczesnego dojrzewania to:

• adrenarche praecox- przedwczesne rozpoczęcie etapu dojrzewania nadnerczy, gdzie zwiększa się produkcja androgenów nadnerczowych - może wystąpić zarówno u dziewczynek jak i chłopców. Objawia się najczęściej zwiększonym owłosieniem (łonowym, pachowym), trądzikiem czy zmianą zapachu potu, zazwyczaj jest to wariant fizjologiczny, aczkolwiek warto monitorować dziecko, by niczego nie przeoczyć,
• thelarche praecox – przedwczesny rozwój gruczołu piersiowego u dziewczynek - izolowane powiększenie piersi, czyli takie, któremu nie towarzyszą inne objawy dojrzewania ani zwiększone wydzielanie hormonów płciowych, najczęściej nie wymaga leczenia, ale wymaga obserwacji, ważne jest wykluczenie innych przyczyn w diagnostyce wtórnej,
• izolowana przedwczesna menarche - wyjątkowo rzadkie, wczesne pojawienie się pierwszej miesiączki - sporadyczne lub pojedyncze krwawienia miesiączkowe, występujące bez innych cech dojrzewania zawsze wymaga diagnostyki,
• menarche praecox – czyli przedwczesna pierwsza miesiączka, która pojawiła się na skutek aktywacji osi HPG i wzrostu stężenia estrogenów, które powodują złuszczanie błony śluzowej macicy. Występuje zwykle jako jeden z objawów przedwczesnego dojrzewania prawdziwego, ale może być też objawem innych patologii. Zwykle towarzyszą temu również inne cechy dojrzewania płciowego. Wskazana jest pilna konsultacja endokrynologiczna - może to negatywnie wpłynąć na dalszy rozwój psychiczny i fizyczny dziecka (np. przyspieszone zamkniecie nasad wzrostowych i niższy końcowy wzrost).

We wszystkich przypadkach przedwczesnego pokwitania wymagana jest odpowiednia diagnostyka i przede wszystkim szybka interwencja lekarza endokrynologa w celu ustalenia przyczyn i podjęcia ewentualnego szybkiego leczenia. Łagodne warianty zazwyczaj nie wymagają żadnego leczenia, konieczne jest jednak ich monitorowanie.

Opóźnione dojrzewanie – podtypy i etiologia

Najczęstszą przyczyną opóźnionego dojrzewania jest tzw. konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania (KOWD, ang. CDGP). Jest to pewien “wariant normy”, tzn. że rozwój dziecka z tym typem zaburzenia przebiega prawidłowo, choć rozpoczyna się nieco później niż u rówieśników, a więc najczęściej nie wymaga leczenia. Dojrzewanie płciowe i wzrost końcowy są prawidłowe. Największe znaczenie dla rozpoznania ma dokładny wywiad, który może potwierdzić predyspozycje rodzinne i wykluczeniu innych przyczyn niedoboru wzrostu.

Powodem braku cech dojrzewania może być również:

• hipogonadyzm hipergonadotropowy (pierwotny)- czyli brak czynności gonad  spowodowany ich niedorozwojem lub obustronnym uszkodzeniem. Gonady nie produkują odpowiedniej ilości hormonów płciowych mimo prawidłowej stymulacji przez FSH i LH. Hipogonadyzm hipergonadotropowy może być wynikiem wielu chorób, takich jak: wrodzone zaburzenia rozwoju gonad (zespół Klinefeltera, Turnera) lub nabyte uszkodzenie - po przebytym zapaleniu jąder, po urazach jąder lub   jako powikłanie po radioterapii i chemioterapii.
• hipogonadyzm hipogonadotropowy (wtórny)-  czyli zaburzenie funkcji osi podwzgórze-przysadka-gonady: niedostatecznego wydzielania GnRH przez podwzgórze lub zaburzeonego wydzielania FSH i LH przez przysadkę mózgową W efekcie gonady nie są prawidłowo stymulowane do produkcji hormonów płciowych, co prowadzi do opóźnionego lub zahamowanego dojrzewania płciowego. Hipogonadyzm hipogonadotropowy może być wynikiem chorób, takich jak:  zespół Kallmanna, Laurence’a-Moona, Bardeta-Biedla, czy Pradera Williego, guzów przysadki i podwzgórza lub operacji i radioterapii w tym obszarze.

Opóźnione dojrzewanie zarówno u dziewcząt, jak i u chłopców, może być następstwem zbyt drastycznych diet odchudzających i zbyt intensywnego wysiłku fizycznego. To tzw. hipogonadyzm czynnościowy, który pojawia się również przy przewlekłych chorobach krążenia, chorobach nerek i niedoczynności tarczycy.

Obraz kliniczny i sygnały alarmowe

Zaburzenia dojrzewania pojawiają się u dzieci dość często. Jeżeli u dziecka widoczne są jakiekolwiek zmiany dojrzewania, które nie są adekwatne do jego wieku, warto zgłosić się do lekarza.

Specjalistą, który zajmuje się diagnostyką przyczyn zaburzeń dojrzewania, jest endokrynolog dziecięcy.

Jednym z najczęstszych objawów, które powinny skłonić do takiej wizyty, są zaburzenia wzrastania, zmiana masy ciała, nerwowość i drażliwość, a u młodszych dzieci spowolnienie rozwoju.

Sygnałami alarmowymi dla rodziców powinny być również zgłaszane przez dziecko zaburzenia miesiączkowania oraz objawy neurologiczne, takie jak bóle głowy problemy z widzeniem, które mogą wskazywać na problemy z podwzgórzem lub przysadką mózgową.

Zobacz także: Przygotowanie dziewczynki do pierwszego badania u ginekologa - Grupa LUX MED

Diagnostyka zaburzeń hormonalnych – schemat postępowania

Diagnostyka zaburzeń okresu dojrzewania jest kompleksowym procesem, który wymaga współpracy między różnymi specjalistami, takimi jak pediatra, endokrynolog i niekiedy genetyk. Wczesne rozpoznanie może zapobiec poważnym konsekwencjom zdrowotnym, dlatego warto wiedzieć, na co zwrócić uwagę.

Przed postawieniem diagnozy lekarz musi zbadać dziecko pod kątem szybkości i dynamiki wzrastania, wieku kostnego, a także określić rozwój płciowy według skali Tannera. Bardzo istotny jest wywiad, jak dojrzewanie przebiegało u rodzeństwa i rodziców dziecka. Ważne są w tym przypadku przebyte choroby, urazy, przyjmowane leki, ew. hormonoterapia oraz obecność objawów neurologicznych, które pojawiły się u dziecka w przeszłości (bóle głowy, zmiany zachowania, omdlenia, problemy z widzeniem).

W kolejnym etapie diagnozy lekarz zleca badania krwi i oznaczenia poziomów kluczowych hormonów, które pozwolą ocenić funkcjonowanie różnych układów hormonalnych. Najczęściej oceniane mogą być m.in.hormon tyreotropowy (TSH), FT4, FT3 prolaktyna, estradiol, testosteron, FSH, LH. Jeżeli objawy sugerują genetycznie uwarunkowane zaburzenie funkcji nadnerczy, konieczne może być oznaczenie dodatkowo 17-hydroksyprogesteronu, DHEA, DHEA-S, kortyzolu, ACTH i androstendionu. Czasami oznacza się też stężenie hormonów nadnerczowych w dobowej zbiórce moczu.

Kluczowe dla diagnostyki zaburzeń okresu dojrzewania bywają dodatkowe badania specjalistyczne, które dobierane są indywidualnie dla pacjenta w zależności od objawów. Należą do nich np.:

• przy podejrzeniu niedoczynności lub nadczynności tarczycy o podłożu autoimmunologicznym – testy na obecność przeciwciał anty-TPO i anty-TG,
• w celu oceny czynności nadnerczy, szczególnie gdy badania podstawowe są niejednoznaczne - testy czynnościowe, np. test stymulacji ACTH lub  test hamowania deksametazonem.

Bardzo ważne są także wyniki diagnostyki obrazowej, czyli  RTG dłoni wykonywane celem oceny wieku kostnego u dziecka, USG macicy i jajników u dziewcząt. Podejrzenie zespołu Turnera lub Klinefeltera wymaga wykonania badań genetycznych.

Mimo wielu możliwości diagnostycznych często trudno jest jednoznacznie ustalić przyczyny nieprawidłowego dojrzewania i postawianie ostatecznej diagnozy w takiej sytuacji wymaga wielomiesięcznej obserwacji dziecka.

Leczenie zaburzeń hormonalnych u nastolatków

Leczenie zaburzeń hormonalnych okresu dojrzewania zależy od przyczyny i nasilenia objawów.

W przypadku prawdziwego przedwczesnego dojrzewania płciowego powszechnie stosuje się terapię analogami GnRH, które podawane są w zastrzykach. Inną opcją terapeutyczną tego zaburzenia jest implant histrelinowy, który działa do roku, a jego wszczepienie i wymiana wiąże się z drobnym zabiegiem chirurgicznym. Leczenie to działa poprzez zatrzymanie  pulsacyjnego uwalniania GnRH z podwzgórza , co prowadzi do zmniejszenia wydzielania gonadotropin (FSH i LH) przez przysadkę mózgową, a w efekcie do zahamowania produkcji hormonów płciowych, co hamuje dojrzewanie płciowe.

Leczenie rzekomego przedwczesnego dojrzewania zależy od przyczyny podwyższonego poziomu hormonów płciowych. Opcje terapeutyczne obejmują usuwanie guzów, blokowanie działania estrogenów lub androgenów, lub leczenie przyczynowe zaburzeń czynności tarczycy, co skutecznie opóźnia postęp dojrzewania.

Przy przedwczesnym dojrzewaniu stosuje się również analogi gonadoliberyny. Te syntetyczne peptydy  blokują produkcję hormonów płciowych w organizmie, prowadząc do cofnięcia się wczesnych oznak przedwczesnego dojrzewania. Pozytywne efekty leczenia, takie jak zmniejszenie wielkości piersi u dziewcząt, czy zmniejszenie objętości jąder u chłopców są zazwyczaj obserwowane w ciągu roku stosowania terapii.

Konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania to stan, który zazwyczaj nie wymaga farmakoterapii. W rzadkich przypadkach stosuje się krótkotrwałe leczenie niskimi dawkami testosteronu u chłopców lub estradiolu u dziewcząt. Preparaty te wpływają stymulująco na działanie osi HPG przyspieszając dojrzewanie płciowe.

Hipogonadyzm trwały wymaga zaś systematycznego podawania brakujących hormonów płciowych dobranych do płci i wieku kostnego nastolatka.

Wczesna interwencja z użyciem leków lub operacji może przyczynić się do unormowania procesu dojrzewania, pozwalając dzieciom rozwijać się w prawidłowym tempie.

Konsekwencje nieleczonych zaburzeń

Jedną z konsekwencji związanych z przedwczesnym dojrzewaniem jest jego wpływ na wzrost i rozwój dziecka. Dzieci, u których oznaki pokwitania pojawiają się zbyt wcześnie, mogą osiągnąć niższy wzrost ostateczny w wieku dorosłym.

Poza wzrostem fizycznym, zaburzenia dojrzewania u dziewcząt i chłopców może prowadzić do wyzwań emocjonalnych i społecznych. Dzieci mogą doświadczać stresu związanego ze zbyt wczesnym lub opóźnionym dojrzewaniem, co może wpływać na ich samoocenę i relacje z rówieśnikami.

Zbyt wczesne dojrzewanie może być związane z wieloma długoterminowymi zagrożeniami zdrowotnymi. Należą do nich zwiększone ryzyko chorób nowotworowych, zwiększone ryzyko otyłości, zespołu metabolicznego i cukrzycy typu 2. Dodatkowo wczesna pierwsza miesiączka może zwiększać ryzyko chorób serca u kobiet.

Opieka holistyczna

Zaburzenia dojrzewania to nie tylko problem medyczny. To również emocjonalne wyzwanie dla nastolatka i jego rodziny. Dlatego tak ważna jest edukacja, wsparcie psychologiczne oraz opieka specjalistów z wielu dziedzin medycyny. Monitorowanie postępów leczenia wiąże się z wizytami kontrolnymi u pediatry lub endokrynologa, podczas których bada się wzrost i wiek kostny dziecka.

Podsumowanie

Zaburzenia dojrzewania płciowego u chłopców i dziewcząt to poważny problem, który wymaga uwagi specjalistów. Bardzo istotne jest ustalenie przyczyn pojawienia się zarówno przedwcześnie, jak i zbyt późno oznak dojrzewania płciowego. Każda z tych nieprawidłowości może mieć inne podłoże medyczne. Część z nich, szczególnie przedwczesne dojrzewanie płciowe u dziewcząt może nie wymagać leczenia jeśli przebiega łagodnie i bez powikłań. Inne zaburzenia pokwitania mogą świadczyć o poważnych chorobach, a brak ich leczenia może wiązać się z poważnymi następstwami somatycznymi i psychospołecznymi. Dzięki odpowiedniej diagnozie i leczeniu możliwe jest zapewnienie nastolatkowi zdrowego i pełnego życia. Endokrynolog, poprzez swoją wiedzę i doświadczenie, odgrywa kluczową rolę w procesie diagnozy i leczenia tych zaburzeń.