Formularz odwolania oferty

Witamy na stronie anulowania rezerwacji. Jeśli chcą Państwo zrezygnować z umówionej wizyty prosimy o wpisanie danych osobowych oraz koniecznych informacji. Pola oznaczone * są obowiązkowe.

Imię i nazwisko *

E-mail

Data urodzenia

Termin wizyty *

Lekarz /specjalizacja *

Informacja uzupelniająca *
Karta stałego klienta
Jestem klientem firmy
Jestem klientem indywidualnym

Centra Medyczne *

CM W-wa Postępu
CM W-wa Racławicka
CM W-wa Chmielna
CM W-wa Migdałowa
CM W-wa Puławska
CM W-wa Szernera
CM W-wa Al. Stanów Zjednoczonych
CM W-wa Jerozolimskie
CM W-wa Ken
CM Gdańsk Al. Zwycięstwa
CM Gdańsk Al. Jana Pawła
CM Gdynia
CM Łódz
CM Poznań Roosevelta
CM Poznań Wichrowa
CM Wrocław Legnicka
CM Wrocław Wołowska
CM Kraków Wadowicka
CM Kraków Mehoffera
CM Katowice
CM Bydgoszcz
CM Olsztyn

Proszę o kontakt w celu umówienia nowego terminu wizyty.

Tak
Nie

Telefon kontaktowy

Pani/Pana dodatkowe uwagi:

Zgodnie z art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), informujemy, iż Państwa dane osobowe są zbierane w celu bieżącej obsługi klienta, w zakresie podanym w formularzu kontaktowym. Administratorem danych osobowych jest LUX MED sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie 03-677, ul. Postępu 21 c. Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych przysługuje Państwu prawo wglądu do treści swoich danych, aktualizowania oraz ich poprawiania. Podanie danych ma charakter dobrowolny.

Odwołanie rezerwacji

Grupa LUX MED: